แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านบกแดงผักขะย่า ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายธีรภัทร สีดา 1209702481887 08/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายวงศกร อุประ 1331300152511 30/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายสิทธิพล สิทธิประเสริฐ 1331300152554 30/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายชินวัตร สีดา 1249600027761 10/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายพุฒิพงศ์ พันธ์ทอง 1331300153062 28/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายทนุธรรม อุดมทรัพย์ 1331300152040 29/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายพงศ์ภรณ์ ไชยชนะ 1331300152872 16/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายวชิรวิทย์ โสตกลาง 1339700053356 06/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงกานต์ธิดา ใจภักดี 1339700053852 18/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงกัลยกร ศรีเสริม 1339700056193 06/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงสุพิชญา จันทร์หอม 1339700053844 18/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงสุภัทตรา บุญสาร 1339700055308 15/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงปริศา โสดา 1339600197712 04/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงกัญญาวีร์ พวงทับทิม 1250101745024 09/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงทิวากร วิวัฒน์วิทยา 1102004099248 15/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงชุติกาญจน์ เสาร์ไชย 1819800034481 06/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงทิพย์วารี เชื้อทุม 1729100101046 06/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 6 ไม่รับ 11  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด