แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านร่องเก้า ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายจตุรวิทย์ พันธ์กิ่งทิพย์ 1331300151388 24/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายณัฐวุฒิ พินธุกร 1339600186249 14/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายอัศวมินทร์ พิณทอง 1331300152279 21/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กหญิงสุพรรณษา ขำตา 1339700056363 17/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงศิริวรรณ บุญแสน 1209601667641 26/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงอเลกซานดรา จัสมิน สมิธ 1331300153011 02/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงวิภาวี ยิ่งหาญ. 1331300151833 24/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงศิรินทรา ใจมิตร 1331300151892 01/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายนพรัตน์ เกษแก้ว 1104301191621 09/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 5 ไม่รับ 4  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด