แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านเท่อเล่อ ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายวุฒิชัย ไชขันตรี 1100704191315 14/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายกรวิชญ์ คำมาตย์ 1349901653202 30/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กหญิงวิชญาดา ไชยพิมพ์ 1349901633007 23/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กหญิงเกษศริณ ชัยชนะ 1349901621521 22/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงนภัสสร พลทำ 1339600186877 26/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงชนิสรา ศรีนวล 1339600202759 16/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 5 ไม่รับ 1  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด