แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองสามขา ดอนแก้ว ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายณัฐวุฒิ แสวงศรี 1339600195230 29/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายวิวัฒนา ปัสราษฎร์ 1339600207718 17/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายณัฐดนัย พันธ์งาม 1339600210760 28/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายธนวัฒน์ พันธ์ปกครอง 1349901652842 30/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายสิทธิพร บุตรน้อย 1331300152988 26/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายธนวัฒน์ ศรีสุวรรณ 1339600214501 21/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงพัณณิดา ธรรมทวี 1339600219171 02/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงชนิดา บุญให้ 1339600195795 05/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงปภัสสร วงศ์เศษ 1331300151736 05/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงจริยวรรณ บัวต้น 1739100027741 31/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 2 ไม่รับ 8  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด