แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนอนุบาลโนนคูณ(โนนค้อวิทยาคาร) ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายธนากร รุจิโภชณ์ 1349901526979 25/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายวิวัฒน์ชัย ใสเนตร 1331300148379 14/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายอภิวัฒน์ อาษา 1339900896675 21/04/2549 15 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายนันทวัฒน์ สิงห์เงิน 1339600154461 09/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายปทิต อุตราช 1349901465147 05/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายชัยวัฒน์ วงค์เศษ 1331300148492 11/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายพาทิศ ธรรมสะอาด 1331300149464 09/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายธนวัฒน์ แก้วสง่า 1339600138961 28/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายวีรภัทร โคตรชัย 1339600153057 22/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายชุติพันธ์ สุขอินทร์ 1347600018751 06/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายกิตติศักดิ์ อ่อนโส 1339600164245 29/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายธีรเดช นัยนิตย์ 1279900296628 03/02/2549 15 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กชายณัฐชา เนียมพันธ์ 1331300147992 15/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กชายภาษิต กุลบุตรดี 1349901519182 19/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กชายอนันตชัย อมร 1331300146546 17/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงกนกอร ราชวงค์ 1331300147143 18/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงจิราภา โททอง 1331300147585 03/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงกฤษณา ขยันไทย 1331300148085 25/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงกานต์พิชชา บัวทุม 1339600165900 28/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงสุรัตน์ติญา ดวงแก้ว 1339600139623 09/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงอัญญานีย์ โททอง 1339900955990 11/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงดวงมณี นวลศิริ 1331300148638 14/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
23 เด็กหญิงธัญจิรา เต๊ะเปีย 1349901472640 13/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
24 เด็กหญิงกฤติยา ยอดจันทร์ 1331300148093 24/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
25 เด็กหญิงวรรณิศา สายสิงห์ 1349901472496 13/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
26 เด็กหญิงสุภัสสรา แก้วคันโท 1331300149260 28/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 26 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด