แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนอนุบาลโนนคูณ(โนนค้อวิทยาคาร) ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายกรวิทญ์ แก้วพวง 1331300151744 08/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายพงศวัศ คำศรี 1339100080905 07/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายสันติภาพ พวงบุตร 1209000463960 27/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายสุทธิพงษ์ ไชยพิมพ์ 1349901627660 25/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายพิชญุตย์ สมพล 1349901662325 10/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายจักรพรรดิ พันธ์กิ่งทิพย์ 1100704101669 23/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายอภิชาติ รัสมี 1209501248981 02/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายภูวดล แก้วคูณ 1347600031545 26/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายวรวัช สีดาโคตร 1342200152669 09/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงวนิดา นากุมา 1339600194993 26/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงฐิตาพร เสริมแสง 1331300151965 15/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงกนกวรรณ ผาสุข 1331300151035 06/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงพรสุภา สิงห์เสน 1349901651161 23/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงมลชญา มะลัย 1379900419231 13/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงนภัสสร สิมมาเคน 1349901630512 08/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 15 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด