แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองไฮ ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายพีรพัฒน์ พรรณา 1209702575598 30/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายเอกพล หมื่นสุข 1339700045990 14/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายรพีภัทร สุรวิทย์ 1339901025937 29/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายเอกนรินทร์ สุรวิทย์ 1339901012941 04/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายณภัทร สุรวิทย์ 1339901019414 01/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายจิรวัฒน์ มีแก้วแกม 1339901028740 22/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายสงกรานต์ พิมพันธ์ 1339901066196 13/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงมิ่งขวัญ แสงเนตร 1339700053402 07/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงวิลัยญาพร พันธ์วิไล 1339901061402 02/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงคณาพร จิตรสูงสุด 1190601105211 09/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงพิมพ์ลภัส สุรวิทย์ 1339700056495 28/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงรุ่งรัชนี โตใหญ่ 1139900624723 07/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงขวัญจิรา คำแก้ว 1339901024337 17/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงกมลชนก เกษศรีรัตน์ 1860500147087 11/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงภัทร์ธิดา บุญกว้าง 1339901059076 09/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงศิรินภา สุรวิทย์ 1339700053364 03/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 3 ไม่รับ 13  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด