แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านทุ่งมั่ง ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายคุณากร คำเอี่ยม 1339800029325 20/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายพัชรพล วราพุฒ 1339901061259 25/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายฅนไท บุญศักดิ์ 1449900945357 10/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายกฤชณัท จันทรัตน์ 1169200107939 05/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงจุฬารัตน์ สมนึก 1339901067770 27/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงติณณา มุขขันธ์ 1339901054741 29/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงสุธิตา วิจิตรเชื้อ 1349901712063 27/07/2553 11 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงรุ่งทิวา ชาติมนตรี 1279900388557 05/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงณัฐพร โมกศิริ 1339800029619 29/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายนัทธพงศ์ สว่างศรี 1720800234741 19/08/52 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 6 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด