แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านเลิงแฝกโพนทองพัฒนา ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายณัฐพงศ์ นามบุญเรือง 1339700055251 10/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายกวิน ชมชื่น 1339901038711 25/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายสุริยา ชาลี 1339700051124 10/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายสิทธิชัย สมหวัง 1339200104148 02/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายพิทักษ์สิทธิ์ ดวงแก้ว 1339700051990 03/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายสมพร จันทรเส 1339700056304 04/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายพีรพัฒน์ วงสะกุล 1339700051574 04/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงวัลยา พรมดี 1339700057122 14/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงลลิณี ศรีใส 1339700054484 20/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงศุภิสรา ทองขาว 1339700055049 24/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงอมลวรรณ คำแสนราช 1339700053917 19/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงชลธิชา มุทาพร 1339700056436 22/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 8 ไม่รับ 4  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด