แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านบกขี้ยาง ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 3/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายเดชาวัช โสดาวงศ์ 1339700036443 25/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายชิดชัย จำปาสา 1339700037351 05/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายวัชรพล อิ่มสะอาด 1100201907663 28/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายจิรโชติ ปีมา 1469000048456 05/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายอาทิตย์ ทองขาว 1339700037024 27/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายธนากร โพธิ์เงิน 1339900937762 12/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายนิพนธ์ ธรรมทอง 1339700042052 16/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายจันทรา ธรรมทอง 1339700036681 08/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายสถาพร วงศ์ที 1259500091921 03/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายวีระยุทธ อ่อนสี 1339700037601 21/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายประภากร ผิวนวล 1339700040165 18/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงธิดาพร สมพร 1339700041064 23/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงนันทิชา สีหบุตร 1339700039001 06/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงลลนา สุดยอด 1339700038110 16/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงปานตวรรณ ศรีสว่าง 1339700035650 16/06/2549 15 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงเรณุกา ทับชาลี 1104700142526 12/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 14 ไม่รับ 2  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด