แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านบกขี้ยาง ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายนิรุตย์ กีมเกลี้ยง 1339900972312 21/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายนิรุตติ์ อังกาบ 1102200256521 30/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายวัชระพล แก้วฤทธิ์ 1339700041854 04/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายธนากร จันทรสาร 1101801515287 11/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายวรวิช มั่งกลิ่น 1100201914732 24/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายอัยการ ใบหอม 1499900540136 30/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายธนากร ผิวนวล 1339700044063 09/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายสุทธินัย สารคร 1368400088099 01/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายพิรมย์ เคนชัย 1339900959596 09/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายบรรพต วงศ์ษา 1339700041480 20/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงอุไรวรรณ ่อ่อนสี 1339900973513 02/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงนลิตา วงษา 1339700044462 05/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงพรพนา อ่อนสี 1339900980161 26/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 11 ไม่รับ 2  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด