แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านบกขี้ยาง ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 1/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายอัครชัย บัวงาม 1100201974646 06/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายอธิชา อ่อนสี 1339900990337 28/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายปวีณ์กร แก่นม่วง 1339700049804 30/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายภูมิพัฒน์ สุดยอด 1339700049642 14/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายพรชัย กลิ่นรอด 1339700049651 17/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายธนภัทร วงค์ที 1339700049294 30/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายทวีโชค ชาภักดี 1347600028307 16/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงพรรมัสสา บุตรวิชา 1749700134727 01/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 7 ไม่รับ 1  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด