แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านบกขี้ยาง ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายณัฐภูมิ สายเหมาะ 1339700053160 21/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายรัชกฤช สิงหาอาจ 1339700057505 18/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายปรเมทร์ ทองทิพย์ 1458800054158 21/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายภาณุพงศ์ เกษแก้ว 1339700057602 25/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายกรวิทย์ ผิวนวล 1339901045253 14/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายอริย์ธัช สุดยอด 1103704527880 01/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายณัฐวุฒิ ทุมทอง 1339700057416 10/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายนันทกร อังกาบ 1102170127850 06/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายชลธาร ภูพานไร่ 1104301202827 04/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงสุภาวดี ทองคำชัน 1103704529611 17/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงธิดาพร กัณหารินทร์ 1339700049472 08/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงรุ้งดาริน บัวงาม 1339700057751 31/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงนวลจันทร์ ศิริบูรณ์ 1339700054867 15/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงสุรารักษ์ สืบเคน 1339700056959 28/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงนิธิกานต์ ดวงดี 1320300369005 12/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงเยาวภา ขาวประสงค์ 1339901066056 09/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงพัชรินทร์ วิสันเทียะ 1339700056185 10/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงออยอุมา แก้วรักษา 1339700053879 18/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงศุภาพิชญ์ แสงวาโท 1339700058111 23/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 9 ไม่รับ 10  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด