แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านทุ่งพาย ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายเสกสรรค์ นามพรม 1339901064479 27/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายธีรเมธ ประรักผักฝ่าย 1339700055430 24/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายกฤษณะ พละเดช 1101801638940 05/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายชนะศักดิ์ วงค์ษา 1339700053038 15/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายปวริศ โนนสังข์ 1101000238650 02/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายทินภัทร กิ่งเกษ 1339700055685 07/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายรัชกฤษ สุดยอด 1339700057904 15/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
8 นายสิริพงษ์ จันดาลุย 1104300878151 29/09/2548 16 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงศิริลักษณ์ วงษา 1339700051701 13/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงวรัญญา วงษา 1339700053313 03/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงพรนภา เขียวอ่อน 1339700054107 31/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงฟ้ารุ่ง หลักงาม 1339901043447 30/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงณัฐวลัญช์ สุขหล้า 1339700051396 26/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 12 ไม่รับ 1  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด