แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านลือชัยโนนศรีไคลร่องน้ำคำ ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 3/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายจรรยมงคล คลังพิมาย 1339900909475 03/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายศตวรรษ ชมภูพื้น 1339700038900 30/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายเฉลิมชัย สายสุ้ย 1339700036460 24/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กหญิงปนัดดา ทัศนิตย์ 1339700034254 27/03/2549 15 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงนุชรีย์ โยธี 1339700034599 16/04/2549 15 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงนุชจรี ปานแก้ว 1339900893684 25/03/2549 15 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงรุจิดา สายบัว 1102200233679 21/02/2549 15 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 7 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด