แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านลือชัยโนนศรีไคลร่องน้ำคำ ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายณัฐวุฒิ กินรี 1459901221590 12/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายวุฒิชัย เนื่องพงศ์ 1349901507460 22/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายสราวุฒิ ไชยพิมพ์ 1339900932540 20/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายอนุยุต มีซง 1339700044683 21/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายธาราธร มั่นใจ 1739902283014 02/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายปฎิภาน พยุพัด 1339700045167 15/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายณัฐพัฒน์ เอยประโคน 1339900931101 05/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายอานนท์ วิมลศรี 1159800103608 13/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายทัตเทพ ประสมบูรณ์ 1339700041561 22/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายปราโมทย์ โนนสังข์ 1339700045817 27/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายวิศว แก้วพวง 1339700041609 24/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายวันชนะ จิตวิขาม 1339700044161 05/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กชายพงษ์สิทธิ์ แสนจันทร์ 1102170087963 04/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กชายธันวา อิงด่านกลาง 1339700042524 16/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กชายสหรัฐ เดือนสวัสดิ์ 1339700044306 15/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงชลรดา หงษ์ศรีทอง 1339900935221 15/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงจิราพร เจียงเพ็ง 1339700041251 06/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงจุฑาพร กล้ากลาง 1260401181291 25/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงวิภาพร แจ่มสะอาด 1339900958930 03/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงสมพร วงค์เดือน 1339700043415 07/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงอริสา สุเพ็ญ 1339700042532 17/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงเพ็ญพิชชา โยธี 1339700042745 26/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 20 ไม่รับ 2  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด