แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านลือชัยโนนศรีไคลร่องน้ำคำ ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 1/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายศักดิศรณ์ แสวงสุข 1339700050292 24/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายภมร คำสอน 1339700050454 07/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายมณเฑียร อาษาสุข 1339700050284 25/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายวุฒิศักดิ์ วีระวงค์ 1118700139120 02/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายสิทธิชัย สุริเตอร์ 1339900979007 17/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายณัฏฐ์ สุรวิทย์ 1339700048794 25/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายวุฒิไกร กาทอง 1339700050641 15/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายสิทธิโชค สุริเตอร์ 1339900979015 17/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายพิพัฒน์ ภูพวก 1339900974366 09/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายกิตติภูมิ ณะดี 1339700048069 11/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงปนิดา ทองโท 1339700048263 26/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงพีรดา ห่วงเพชร 1339700045761 22/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงจีรนันท์ ตุนา 1339700046171 22/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงเคียงเดือน อุปเทห์ 1339700046864 30/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงบัญฑิตา เกตุรักษา 1339700047909 01/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงกมลทิพย์ ผาแดง 1339700049812 31/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงภูษนิสา แดงดี 1409400030694 01/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงอรจิรา สายโส 1339700050772 21/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 10 ไม่รับ 8  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด