แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านลือชัยโนนศรีไคลร่องน้ำคำ ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายอนุชา ญาณศิริ 1339700052597 19/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายบุณยกร จันทร์ดำ 1342200152111 26/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายนันทวัฒน์ อิงด่านกลาง 1339700051876 24/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายภวินท์ ดวงแก้ว 1339901042378 21/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายเก่งกาจ สุขสุลี 1430301471848 19/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายบัณฑิต ชรารัตน์ 1100401486742 28/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายศุภเดช นนทา 1909400050046 09/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายภานุวัฒน์ เงินประโคน 1339700053585 23/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงฐิติกาญจน์ ปิ่นนอก 1339700056479 27/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงหยกมณี สีหาภาค 1102004084615 23/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงวรกานต์ ชูเลิศ 1481000210141 07/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงชนัญชิดา ศรีโพนทอง 1339700052091 14/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงณิชากานต์ สำราญใจ 1103704457750 11/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงจิราพร สุนนนาม 1339700052481 07/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงกุลนัดดา สุดสะอาด 1339700054930 21/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงศุภกานต์ พูลเพิ่ม 1339901047680 30/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงสุภาพร อ่อนจันทร์ 1339901022504 29/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงอพัชรา อ่อนจันทร์ 1209301231677 08/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงปวีณา พละศักดิ์ 1339700051477 03/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงศิรินภา สุรวิทย์ 1339700053364 03/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 12 ไม่รับ 8  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด