แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองดุมหนองม่วง ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายภัครพล พายุพัด 1339901066111 12/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายธีรศักดิ์ ศรกิจ 1339700056894 26/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายวรวัฒน์ วงศ์ใหญ่ 1339901064282 27/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายปัญณพัฒน์ ผสมวงค์ 1339700057823 06/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายอนุชิต สืบวงค์ 1339700058102 25/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายณรงค์ กิ่มเกลี้ยง 1339700051191 14/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงสิริยากร ไชยเชษฐ 1609200032489 27/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงธิชานัน พรพันธ์ 1102004071289 05/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงพลอยวรเพชร ไกรศรี 1347000000045 28/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงจิรันธนิน จงธรรม์ 1339700058358 11/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงปุณยาภรณ์ วงศ์ชา 1339700055863 15/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงศิริประภา สิทธิปกรณ์ 1339901033140 04/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงหทัยชนก บุญบุตร 1342600067065 14/10/52 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 7 ไม่รับ 6  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด