แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านแสงใหญ่(คุรุราษฎร์บำรุง) ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายณัฐวุฒิ ศาลา 1339900951170 05/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายบัณฑิต ภาดี 1339700040238 21/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายรัฐศาสตร์ จุลเหลา 1339900968650 20/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายชินวัตร สิมพันธ์ 1339900940232 07/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายธีรภัทร์ ภาดี 1339700043857 25/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายอภิชาติ เต่าทอง 1339900963046 31/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายศักดิ์สิทธิ์ สินทรัพย์ 1339900937673 11/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายบุญวรุตม์ บุญจันทร์ 1339700040408 08/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายเทพมงคล แสงคำ 1339700041293 09/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายชัยกร เนาว์แก้งใหม่ 1339700042079 17/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงปรียา ตรีศรี 1339700043920 30/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงณัฐธิดา บุญจันทร์ 1339900959600 08/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงพิริยากร บุญจันทร์ 1339700044811 27/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงสมจินตนา วิรัตนวงศ์ 1349901504380 07/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงจันจิรามาศ ภาดี 1339700043881 28/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงอรินยา ภาดี 1339700040386 07/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงอภิญญา ภาดี 1339700042150 24/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 13 ไม่รับ 2  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด