แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านแสงใหญ่(คุรุราษฎร์บำรุง) ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 1/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายยอดทอง พรมเมตตา 1339700046473 29/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายชิษณุพงศ์ ภาดี 1339700049995 13/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายธีระศักดิ์ ชิณโท 1339700047101 17/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายอาณัติ งอนเซ้ง 1339700046023 16/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายณัฐวุฒิ แสงคำ 1348900197938 31/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายภาสกร จันทร์พวง 1101501391779 15/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายพงศกร สืบสำราญ 1450401235437 20/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายเอกราช เมืองจันทร์ 1339700047895 30/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายวงศธร แสงคำ 1417300048972 19/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงรุจจิรา แสงคำ 1102200267760 20/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงขวัญจิรา พลศรี 1339700045507 06/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงปริฉัตร บุญจันทร์ 1101801561718 07/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงสุภัสรา คำครบุรี 1308400030236 17/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงฐิติกาญน์ บุญจันทร์ 1309903561089 08/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงพันธ์ดาว มันเศษกร 1629500033120 05/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงปิญาภรณ์ มีศรี 1339900997536 28/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงสุกัญญา ภาดี 1339700047755 20/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงอริสรา ภาดี 1339700048581 16/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงจุฑามาศ อดทน 1104000239306 19/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงอัจฉรา บุญภักดี 1139600477849 12/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงศิริวรรณ สุวรรณสิงห์ 1348900202206 17/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงอัจฉรา สินทรัพย์ 1719900804831 13 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 22 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด