แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านแสงใหญ่(คุรุราษฎร์บำรุง) ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายขัตติยะ บุญเจริญ 1110301489260 23/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายชินวุฒิ บุญจันทร์ 1339700051728 13/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายอาทิตย์ บุญจันทร์ 1339901041151 13/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายภูธเนศ พรมดี 1339700051809 20/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายณัฐภัทร ภาดี 1339700051132 12/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายธนบูรณ์ วงศ์สุทธิ์ 1339700052279 25/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายชนะพล แสงคำ 1339700054263 11/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายตะวันฉาย ภาดี 1339700051094 11/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายธนากร มีศรี 1339700055839 14/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายอนุพงษ์ บุญจันทร์ 1339700053658 30/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายนัฐพล พลศรี 1339901030256 08/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงศิรินภา ด่านอุดร 1339700055189 03/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงญาณัจฉรา บุญจันทร์ 1339700054034 24/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงเปรมกมล แหล่งหล้า 1339700052112 13/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงพิชชาภรณ์ เขียวอ่อน 1339700051752 16/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงบัญฑิตา มีศรี 1339700052724 26/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงภัทรธิดา แสงคำ 1339700052830 02/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงอริสา เขตวัฒ 1339901043170 29/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงเพ็ญพิชชา บุญจันทร์ 1339700055588 03/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงปวริศา อยู่ขอบเวียง 1339700056487 28/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 15 ไม่รับ 5  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด