แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองแวง(โสวรรณีวิทยาคม) ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายธนกฤต รัตน์สิมวงค์ 1199901160950 23/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายจิรเมธ จำปาหอม 1129701423809 25/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายธิฐิพงษ์ ไกรประสิทธิ์ 1339700042940 13/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายนัทธพงศ์ โพธิ์ไชยโถ 1102003885851 31/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายสุรยุทธ เทียมทอง 1100201934253 24/10/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายณรงค์ แสงคำ 1103704217236 11/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายณัฐพล นติกรณ์ 1129701405568 13/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายธีรภัทร แสงคำ 1339900934844 13/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายกิตติกานต์ เผียดนอก 1102003850586 25/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายประกาศิต บัวงาม 1103704240831 30/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายณัฐพล คำวงค์ 1339700041498 21/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายปฏิภาณ อารัตผล 1119701185428 12/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กชายกิตินันท์ แก้วคำชาติ 1342600064210 02/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กชายกรกช พรมดี 1339900938157 16/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กชายพีรชา จงรักษ์ 1339900967840 12/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงปภาวดี ศิริกุล 1103704240963 18/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงฑิตาภา สิงห์ทุย 1339700039655 10/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงจีรนันท์ บุญจันทร์ 1339700041056 11/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงทิพย์ภาพร ทัดแก้ว 1103500080364 25/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงสุนิตรา ทองทับ 1100201899946 22/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงปุญญิศา ฉันทะกลาง 1102900135106 14/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงลดาวัลย์ แก้วบัวเคน 1339900946826 27/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
23 เด็กหญิงกัญญาลักษณ์ จงรักษ์ 1320300351319 14/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
24 เด็กหญิงอิงธิดา พรมดี 1339900933414 27/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
25 เด็กหญิงชนนิกานต์ แก้วเพ็ชร 1100201922964 27/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
26 เด็กหญิงนิชาภา แหล่งหล้า 1339900930776 04/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
27 เด็กหญิงชญานิน บุญเย็น 1349901494520 15/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
28 เด็กหญิงศิรินภา โกพล 1339700042648 23/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 23 ไม่รับ 5  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด