แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองแวง(โสวรรณีวิทยาคม) ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 1/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายศุภกฤต บุญเฉลียว 1339900992721 18/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายแทนพงค์ แหล่งหล้า 1339700050501 05/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายธนะวัฒน์ เทียนแก้ว 1339900992607 19/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายปวีณ สายราษฎร์ 1101801559985 27/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายกวิน มิตสันเทียะ 1339900988138 09/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายอธิปวัฒนากร ไชยโกษฐ์ 1339900980871 04/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายธีรวิทย์ มีศรี 1339700051736 17/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายธนพล มหาสิงห์ 1102900174942 08/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายณัฐวุฒิ แหล่งหล้า 1339700048441 04/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายอภิวิชญ์ พรมดี 1100401447321 20/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายวันลพ นะตะ 1339900988821 08/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายปียะกร บุบผา 1101801582367 29/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กชายพัทธดนย์ จิตรโภคา 1339900981133 07/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กชายณัฐพงษ์ บุญสู่ 1129902075662 02/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กชายจิติศักดิ์ มังคลา 1339900982784 21/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กชายเอกรินทร์ ศรีสุริยวงษ์ 1102003953644 03/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กชายศิริชัย พรมดี 1339700046309 11/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงจันทราทิพย์ นาคสีทา 1147200012812 07/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงวราภรณ์ ผุยพรม 1103704285932 04/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงศุภรัตน์ สงวนงาม 1339700046881 02/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงภิยาดา หลวงภักดี 1209000442873 26/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงชลดา แสวงวงค์ 1100704000986 08/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
23 เด็กหญิงพรศิริ บุญจันทร์ 1339700048727 24/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
24 เด็กหญิงพิชญา สงวนงาม 1300201321390 29/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
25 เด็กหญิงธานิสา มิตรศิลลา 1939900691687 23/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
26 เด็กหญิงวนิดา บุญเฉลียว 1100201980450 26/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
27 เด็กหญิงสาวิตรี พรมดี 1339700046830 24/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
28 เด็กหญิงจิรานุช บัวงาม 1339700047160 20/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
29 เด็กหญิงทัศนาวรรณ ศรีมันตะ 1102003941760 12/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
30 เด็กหญิงปุณยวีย์ พรมดี 1102003995371 03/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
31 เด็กหญิงอริสสา ผุยพรม 1720201219184 08/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
32 เด็กหญิงบุญญาพร ชายเชิด 1749901197386 22/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
33 เด็กหญิงวรกานต์ กรอบทอง 1339900984388 07/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
34 เด็กหญิงสุมิตรา บุญเฉลียว 1339901006622 05/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 22 ไม่รับ 10  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด