แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองแวง(โสวรรณีวิทยาคม) ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายปกรณ์ วิเทศชน 1339700052007 05/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายภีรธนา โพธิ์ขาว 1339901051148 28/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายพิรพัฒน์ ผสมวงศ์ 1209601642885 10/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายสโลโบดัน จูเนียร์ โทดิค จันทร์แจ้ง 1347600030981 08/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายจิรโรจน์ จันทพรม 1100704161203 27/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายปภิณวิช ยาวโนภาส 1349901629221 02/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายธีระพงษ์ พรมดี 1339700055642 04/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายพนากร ทองนรินทร์ 1339700054018 25/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายชัชวาล จันตรี 1339700051787 17/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายภูตะวัน จงรักษ์ 1302401043026 30/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายกิตติพัฒน์ พรมดี 1104000243303 07/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายธนพล บุญเอนก 1339700053798 14/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กชายจีรายุทธ เจริญศรี 1339901017837 12/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กชายจิรพัฒน์ พาละ 1339700055961 23/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กชายณัฐกานต์ บุญเฉลียว 1368300035317 04/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กชายกิตติคุณ รักแก้ว 1819900699085 10/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กชายปัณณทัต อามาตย์ 1102004042840 20/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กชายศีล ศิริกุล 1103704405687 21/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กชายธีระพัฒน์ โพธิ์พรม 1339700053771 10/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงจิลลาภัทร หมายสุข 1339700055758 03/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงศิริญากรณ์ ตงธิ 1339700052911 03/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงณัฐธิดา พรมดี 1458800052252 29/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
23 เด็กหญิงเจนจิรา มิตตัสสะ 1119902473943 28/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
24 เด็กหญิงปวริศรา บุญเฉลียว 1349901660861 03/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
25 เด็กหญิงกุลนิษฐ์ สุวรรณสิงห์ 1139600514795 04/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
26 เด็กหญิงณัฐธยาน์ ผุยพรม 1339700053194 24/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
27 เด็กหญิงจิราภัค สีวะปา 1339700054786 10/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
28 เด็กหญิงกัญญาณัฐ เฉนียง 1317500000192 14/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
29 เด็กหญิงฐิติรัตน์ ศรีพงษ์ 1240600289091 26/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
30 เด็กหญิงวริศรา ศรีสำอางค์ 1339901045377 14/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
31 เด็กหญิงณิชา ทาทอง 1339901031538 22/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
32 เด็กหญิงธัญชนก พรมดี 1339700056096 01/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
33 เด็กหญิงปภาวรินท์ พรมดี 1339700052295 25/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 33 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด