แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนามแท่ง ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายปรัชญา โพธิ์พรม 1339700053003 06/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายอิทธิศักดิ์ โพธิ์พรม 1339901019112 25/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายศรวิทย์ โพธิ์พรม 1209401066601 05/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายรุ่งระวี บุญเจริญ 1339901048457 07/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายศตพร อรชร 1339700052635 20/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายธนวิชญ์ โพธิ์พรม 1339901016989 04/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายอนุพงษ์ พรมดี 1339700054468 20/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายสายชล มีศรี 1749901271080 15/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายไวภพ โพธิ์พรม 1339700054603 30/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายสรายุท สารภี 1209000438183 02/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงพิมพกานต์ โพธิ์พรม 1339700052589 09/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงทัศนียากร สมานมิตร 1330301280245 19/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงสุจิตตรา พวงจินดา 1339901014064 09/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงสินฤทัย มีศรี 1339700051825 21/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงวิลาวัณย์ มาแก้ว 1669900651661 14/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงเพชรรดา ภาดี 1269900463451 31/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 14 ไม่รับ 2  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด