แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านโพนทรายโนนเรือ ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายวันชนะ บุญใส 1339700055111 25/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายพัทธนันท์ สุขหอม 1102900194722 09/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายภูรบดินทร์ ดอนผดุง 1339901039687 02/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายกานต์ชัย นาทันริ 1339700055391 19/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายณัฐวุฒิ สายแสง 1309903708764 03/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายชนะพล บุญใส 1339700055120 25/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายกันตพงศ์ สีทน 1339901065602 08/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายธีระศักดิ์ ฤกษ์สว่าง 1339901060091 17/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายสุทธิพงศ์ ศิรินัย 1339700056657 09/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงชลดา สารสุข 1339901045571 17/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงวิราวรรณ์ ศรีไชยา 1339700057203 17/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงพนิตพิชา เรืองหยอย 1104301240052 06/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงปลายฟ้า พาคำ 1339901049411 16/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงธิดา นาบำรุง 1339700056100 01/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 3 ไม่รับ 11  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด