แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองบัวท่าช้าง ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายธีรธรรม กลิ่นดี 1102004132547 19/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายวีระพล ยอดพงษา 1339901055216 30/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายธีรเทพ กลิ่นดี 1102004132555 19/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กหญิงกรรนิภา สร้อยศรี 1339901029061 27/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงมลฤดี แสงใส 1339901032771 04/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงจิรภิญญา เดชกล้า 1228500051261 12/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 4 ไม่รับ 2  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด