แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองแก้ว(ราษฎร์ผดุงวิทยา) ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายรัฐภูมิ ไล้ทอง 1339700055791 12/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายวรโชติ ธงชัย 1339700054093 02/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายสิรวิชญ์ บัวงาม 1339901040367 08/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายธีรพัฒน์ กายแก้ว 1129902205639 24/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงกนกวรรณ แสนคำ 1449100086546 19/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงณัฏฐธิดา โพธิบุตร 1470201231942 09/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงพรทิพา เสียงใส 1348900227331 31/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงพรนิภา พวงบุตร 1339700054697 03/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงสิรินทิพย์ บัวงาม 1347600043039 02/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงภรณ์ไพลิน เชิดโฉม 1103704470047 15/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงวิรัชญา วงค์สารี 1339700054794 11/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 7 ไม่รับ 4  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด