แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านเปือย ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายกิตติพงษ์ เอี่ยมศิริ 1339901050281 22/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายเมธิชัย ศรีสำอางค์ 1339700055162 01/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายศกลวัฒน์ ทัดเทียม 1339700051400 26/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายอาทิตย์ เชื้อสอน 1339700055847 15/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายบุญญฤทธิ์ วงค์ใหญ่ 1339700051639 05/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายณรงค์ศักดิ์ สะอาด 1339700056151 02/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายปภาวิชญ์ พงษ์วิลัย 1339700054735 03/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายณัฐวุฒิ สีอุดทา 1339700054565 27/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงอภัสรา นันทา 1339901051369 01/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงวรปภา วิมลสุข 1339700057696 31/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงพรรษา ไชยทอง 1749800491432 02/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงจิรวรรณ สะอาด 1339700055723 10/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 7 ไม่รับ 5  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด