แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านกอกหัวนา ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 3/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายยุทธภูมิ เชื้อทอง 1339700036231 08/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายจตุรงค์ เชิดชม 1339700039477 31/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายอนุวัตร นะรัยรัมย์ 1101801466723 21/05/2549 15 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายภัทรพล พงษา 1749901084867 12/02/2549 15 รับ   ไม่รับ  
5 นายคมกริช สัมพะวงศ์ 1349901371321 17/08/2548 16 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายเทพฤทธิ์ บุญอาษา 2339700002407 08/06/2549 15 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงชัญญานุช อยู่เจริญ 1101501312275 28/04/2549 15 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงชไมพร สำลี 1339900911615 22/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงชุติกาญจน์ อยู่เจริญ 1101501312291 28/04/2549 15 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงปานิสา คณะสี 1339700033835 24/02/2549 15 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงชุติสรา บ่อแก้ว 1730201445818 17/06/2549 15 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 10 ไม่รับ 1  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด