แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านกอกหัวนา ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายประพันธ์ ทาธิสา 1339700043521 12/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายวีรภาพ พิมโยธา 1339900945765 16/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายอรรถวิท ประดาจิตร 1339700039574 07/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายดำรงค์ศักดิ์ บุญอาษา 1339700040777 07/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายทศน์พล กิจอำลา 1339900955787 10/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายอิสระ เสนาะศัพย์ 1100401375819 21/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงโชติรจ เกิดทอง 1104000210901 27/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงศศิรวิมล ประทุมทอง 1209301202367 17/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงพรมณี รัตนพิมาตย์ 1339900954489 29/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงศิริวรรณ วนากระสานติ์สุข 1339700043407 04/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงญาณิศา เครือบุตร 1349901478621 20/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงวิราภรณ์ พงษา 1347600013717 08/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 12 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด