แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านกอกหัวนา ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 1/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายชัยณรงค์ ทาทอง 1349901548930 20/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายธนชาติ ทาทอง 1349901549740 25/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายอัศวราช คาดหมาย 1209501243059 31/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายธรรมสรณ์ บ่อแก้ว 1730201469237 21/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายอาทิศ คำปากกา 1339900991732 13/07/2551 13 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายเลิศฤทธิ์ สำลี 1339700047194 21/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายอดิศร เชื้อโชติ 1339900986470 26/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายพงษ์ศักดิ์ บุญอาษา 1339900987841 06/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงกชกร สมรักษ์ 1329400099172 20/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงณัฐธิดา สุริพล 1339700050322 25/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงนันทิตา พลหนองคูณ 1349901585002 07/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงศรัณย์พร แก่นการ 1339700050667 15/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงชนันญา สายภา 1309903573095 20/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงฐิติรัตน์ แสนปลื้ม 1350601150941 31/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 14 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด