แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านกอกหัวนา ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายฉลองรัฐ แสวงวงศ์ 1339901032071 27/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายทินกร กิจอำลา 1468000036317 08/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายปภาวิน บุญอาษา 1379400022340 30/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายวิทยา ทาทอง 1339901044699 08/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายอภิรักษ์ แสวงวงค์ 1339901032895 07/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายทยากร บุญเกิ่ง 1339901018761 21/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายพลวัฒน์ เหล็กกล้า 1347600032355 24/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายยศภัทร สิงห์เล็ก 1339901038419 22/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายกิตติพงษ์ เครือบุตร 1339700052716 27/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายพลพล สุวรรณ 1339700052261 24/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายธีรภัทร วิบูลย์ 1339901039920 04/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายทองพูล พรนิติพล 1339901039245 26/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กชายอรรถพล สลักลาย 1341501511152 08/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กชายชคัทพล แสนปลื้ม 1330301280253 25/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กชายสิทธิพงษ์ ทาทอง 1339700050942 03/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงสุภิชญา แก้วยงกฎ 1339901054716 29/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงวันวิภา แสวงวงค์ 1349901654985 07/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงฉัตรปีญา ทองศรี 1349901644424 21/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงพิมพกานต์ พึ่งสุข 1339700056380 20/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงฐิติภาวรรณ โสดา 1339700052210 22/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงรวินท์นิภา สุขสูงเนิน 1339901016881 04/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงภัสสร พรมงาม 1339700054841 14/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
23 เด็กหญิงประภัสสร สิมพันธ์ 1218700041196 26/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 23 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด