แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านเหม้าหนองเรือ ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายเกียรติศักดิ์ ภูติยา 1419902662956 12/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายธีรพงศ์ มุระดา 1339600195965 09/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายอานนท์ บัวคำ 1339700053780 12/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายเจนณรงค์ นามประภา 1339700057343 02/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงสุชานัน แสงใส 1210400097075 29/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 1 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด