แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านเขวา ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน

ลำ ดับ	ชื่อ-นามสกุล	หมายเลขบัตรประชาชน/ หนังสือเดินทาง (กรณีชาวต่างชาติ)	วัน/เดือน/ ปีเกิด	อายุ (ปี)	ความประสงค์ รับวัคซีน Pfizer	หมาย เหตุ
1	เด็กชายวชรนนท์ ศรีหาภาค	1339700057572	22/03/2553	11	รับ   ไม่รับ
2	เด็กชายวันสวรรค์ ทองทวี	1103101103531	11/03/2553	11	รับ   ไม่รับ
3	เด็กหญิงอรจิรา สารภาพ	1331900066888	30/12/2552	12	รับ   ไม่รับ
4	เด็กหญิงวิชญาดา พรมล้วน	1339901062255	10/03/2553	11	รับ   ไม่รับ
5	เด็กหญิงพนิดา วิลัย	1339901062115	10/03/2553	11	รับ   ไม่รับ
รวม					รับ 0 ไม่รับ 5

หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ

2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง

3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด