แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านกอก ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายณรงค์ชัย วงค์เจริญ 1339700052074 11/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายกรกช สายโส 1219400042945 13/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายพิชิตโชค เหรียญทอง 1339700053542 11/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายอดิศักดิ์ จันทร์เพ็งเพ็ญ 1100401461723 22/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายนาถวิทย์ คำเพราะ 1929901257743 28/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงสุจิตรา สังฆะศรี 1339700051493 03/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงฐิติรัตน์ ภัควันต์ 1100401454417 26/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงนุชจรี อาจเอี่ยม 1339700051418 27/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงพิรญาณ์ เหรียญทอง 1339901046365 22/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงภัทรนันท์ ยวงสุวรรณ 1339901047833 02/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 10 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด