แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านโพธิ์ลังกา ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายคณาธิป จุลแดง 1339700055901 16/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายกมลพัฒน์ ผ่านพรม 1100704160207 22/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายนัฐพล ผาแก้ว 1339901064436 30/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายภัทรภรณ์ เกตุจันทร์ 1219901263413 26/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายเสฎฐวุฒิ ประเสริฐสังข์ 1339700053178 21/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายณัฐพล นำพา 1339700051931 01/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายณัฐภูมิ บุตรก่าน 1339700054212 08/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายก่อเกียรติ สุรัตน์ 1339700053470 12/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงศรัณย์รัชต์ วงศ์แดง 1339700053712 04/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กหญิงปวันรัตน์ บุญหล้า 1339700053020 14/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงดวงดาว แก้วสง่า 1339901034120 17/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงธารธารา ผ่านพรม 1339901015753 23/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงกนกนัดดา พันธ์ผา 1339700055499 26/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กชายสิทธิพงษ์ ผลบุญ 1339700048433 04/08/2551 13 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 10 ไม่รับ 4  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด