แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองกก ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายณัฏฐชัย ห่วงเพชร 1339900947938 08/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายชาญณรงค์ เทพอาษา 1209501231042 15/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายเกียรติศักดิ์ บาศรี 1339700043661 17/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายธนวัฒน์ จำปาเรือง 1339900944696 10/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายวิชญะ เสาเวียง 1339900947440 04/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายธนกร บุญหลักคำ 1104000186610 30/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายวีรยุทธ์ คติสุข 1339900893081 10/03/2549 15 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายธีรานุวัฒน์ สมศิริ 1339900998273 05/09/2551 13 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายสุรยุทธ์ สมศิริ 1339700043181 21/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายชินกร เลื่อนฤทธ์ 1339700046791 22/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงจิตรกมล ช่อรัมย์ 1339900988855 12/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงวิสุดา ปัตถาพันธ์ 1339700044675 21/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงจิตรชนก ช่อรัมย์ 1104000176576 02/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงพิชนก ห่วงเพชร 1102170101176 29/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงภัณฑิรา พินิจ 1339700045779 24/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงอลิสลา โสสา 1339900929280 21/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงรวิพร ผ่านพรม 1339700045353 26/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 15 ไม่รับ 2  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด