แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองกก ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 1/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายเมติพงษ์ แอนโก 1339700047704 19/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายภานุพงศ์ ภูลาด 1339700050713 18/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายปฐมพงศ์ มาสขาว 1339901013653 07/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายพงศกร พันโสรี 1339901026399 30/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายยูจีน โต 5919900043475 14/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายกิตติพงษ์ สุขอ้วน 1341501510750 22/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายฐิติกร บรรเทา 1339700052236 22/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายสิทธิพงษ์ สุขอ้วน 1341501510741 22/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายกิตติพงษ์ โคสารคุณ 1339901017951 13/02/2552 12 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายธนากร ศิลาพล 1339700052287 25/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายเจตนิวัฒน์ ตุนา 1339901029177 30/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายเกียรติยศ ห่วงเพชร 1339700047861 28/06/2551 13 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กชายณัฐกิตติ์ เกษแก้ว 1118700141175 12/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงธนพร โพธิ์ศรี 1339901021079 16/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงธนพร ขาวรัมย์ 1339900985970 20/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงภาวิณี ตันติวัชราชัย 1339700050161 20/11/2551 13 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงทัดษอร โพธิ์พุ่ม 1339901002937 06/10/2551 13 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงจิรายุ นามดี 1339901012100 26/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงพิทยารัตน์ พิมพ์มีลาย 1209501245671 06/01/2552 12 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงวริศรา ตำหนง 1339700052473 19/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงอลิสา อักโข 1129902135371 10/12/2551 13 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงปัณฑิตา เพียรสดับ 1339901022300 28/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 22 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด