แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองกก ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายณัฐภัทร เขียวสุข 1349901690566 29/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายปริวัฒน์ นามโคตร 1104200730496 24/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายชิษณุพงศ์ สังขะทา 1339901056166 05/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายคุณากร บุญคร่ำ 1100401486823 28/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายรัฐนันท์ พันธ์ทอง 1339901049704 17/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงชณัฐสินี คูณทวี 1349901723545 24/09/2553 11 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงพัชรวดี ศรีประโคน 1339700058650 07/06/2553 11 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงมณีกานต์ นนท์ตา 1339901066455 14/04/2553 11 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กหญิงกัญญาวีย์ อ้อยรักษา 1480900174107 20/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 9 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด