แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านสร้างเหล่าโนนแดง ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายศุภวิชญ์ คงเขียว 1719900832657 26/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายอธิปพัฒน์ ธรรมสุข 1339700053577 21/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายนครินทร์ นาทาม 1339901047396 29/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กหญิงอริยา อักโข 1339700056517 03/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงพิมพ์พิชชา คำสะ 1339700056789 18/01/2553 11 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงอรอุมา ยศโสธร 1339700055472 26/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กหญิงฉัตรกมล จำปาเรือง 1339700054425 17/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กหญิงวิภาวรรณ บรรพตะธิ 1339700053399 06/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 3 ไม่รับ 5  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด