แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านกล้วย ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 3/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายดรัณภพ ชาติสีหราช 1339700037067 29/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายภาณุวัฒน์ บุตรแดง 1339700039124 14/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายอรรถพล ชูหลง 1339700037075 28/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายฐิติพงศ์ วารินทร์ 1208600011881 22/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายธราธร วรราช 1339700038527 06/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายชานนท์ ทองบุตร 1339700038241 22/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายชัชวาล งามดี 1104200555198 31/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายอำนาจ สุระ 1209501219905 11/05/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายกตัญญู พุ่มจันทร์ 1102900113749 24/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายธรรมวัฒิ ทองบุตร 1339700036842 17/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายสรพัศ ทองวัน 1339900908843 31/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กชายศราวุฒิ ไชยภักดี 1339700035404 04/06/2549 15 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงพรธิตา ไชยภักดี 1209501218712 31/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงสุชานรี ทองบุตร 1339700039787 20/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงอาริยา บุตรแดง 1339700039531 03/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงเบญจพรรณ ชาติสีหราช 1339700037059 29/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงเนตรนภา ทองบุตร 1139600406810 22/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงขวัญฤทัย ประสงค์ 1339700038276 24/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
19 เด็กหญิงปุณยนุช ทองบุตร 1339700039132 14/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
20 เด็กหญิงอรปรียา ไชยภักดี 1339900931390 08/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
21 เด็กหญิงราณี ทองบุตร 1339700040751 05/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
22 เด็กหญิงประภาพร สุนทรเพราะ 1118700105101 25/01/2550 14 รับ   ไม่รับ  
23 เด็กหญิงอัญยานี ไชยภักดี 1339700036141 16/07/2549 15 รับ   ไม่รับ  
24 เด็กหญิงอชิรญา ตาลเพลิง 1339700038250 24/10/2549 15 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 22 ไม่รับ 2  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด