แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านกล้วย ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายจิรภัทร จุลแดง 1339700047216 22/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายธนกร คำมะกุล 1810401252664 31/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายศุภณัฐ บุตรแดง 1339700043229 23/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายจักรพงษ์ กรุกรัมย์ 1102170070297 18/05/2549 15 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายธีรภัทร ทองงาม 1339700039353 25/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายประมวลศักดิ์ ทองงาม 1339700036851 17/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายสุเวธน์ จันทร์โม้ 1339700046589 28/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายบริรักษ์ จุลแดง 1339700042478 11/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายอนุชิต ไชยภักดี 1339700042826 04/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายนราเทพ ทองบุตร 1339700046562 01/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายธีระพัฒน์ สัจจสังข์ 1339700042184 25/06/2550 14 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงญาณิศา มั่นจันทร์ 1100703994643 10/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงวรการณ์ ไชยภักดี 1339700040955 17/04/2550 14 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงสุธิดา สมแก้ว 1339700046511 30/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงสิรินทรา โฉมไธสง 1100801608349 02/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงชนิกรานต์ จุลแดง 1249900890856 19/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
17 เด็กหญิงปิยดา ทองงาม 1100704009070 08/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
18 เด็กหญิงณัฐนรี จุลแดง 1100401421713 07/05/2551 13 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 13 ไม่รับ 5  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด