แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านกล้วย ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายภูธเนตร ทองบุตร 1339700055987 24/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายอิทธิชัย กลีบกลาง 1339700055740 10/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายศุภกิตติ์ น้อยสกุล 1481000208707 17/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายภูมิวนัย ศรแผลง 1339700054514 25/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายวีรชิต ลิตรชิน 1339700056291 15/12/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายกฤตพล ธิลุน 1330301280229 27/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายศักดา ศรีลัย 1339700054069 28/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายจิรวรรธ จุลแดง 1339700054298 05/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายวัชระ นาเอก 1339700057793 31/03/2553 11 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายศิรพัฒน์ โฉมไธสง 1100801660634 04/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กชายนฤนาถ ทองบุตร 1841601153504 24/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงมณีวรรณ ศรีลัย 1102004095609 22/08/2552 12 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงปิยะฉัตร ทองงาม 1330301280261 24/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
14 เด็กหญิงวชิรญาณ์ บุญยอ 1339700055855 15/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
15 เด็กหญิงสุฐิดา ทองงาม 1339700058315 07/05/2553 11 รับ   ไม่รับ  
16 เด็กหญิงชญานี บุตรแดง 1339700055804 13/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 12 ไม่รับ 4  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด