แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านโคก ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายสุชาติ ฤกษ์สว่าง 1101801613033 06/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายณวัฒน์ วงศ์ชนะ 1739902443496 30/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายตะวัน เมฆคลี 1339901042033 21/09/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายพัฒนศักดิ์ ศรปัญญา 1510101582025 07/02/2553 11 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายนารากร เตรียมสติ 1339901021605 22/03/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงดารากานต์ เกษแก้ว 1920601359518 19/11/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 1 ไม่รับ 5  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด