แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองเทา ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน

ลำ ดับ	ชื่อ-นามสกุล	หมายเลขบัตรประชาชน/ หนังสือเดินทาง (กรณีชาวต่างชาติ)	วัน/เดือน/ ปีเกิด	อายุ (ปี)	ความประสงค์ รับวัคซีน Pfizer	หมาย เหตุ
1	เด็กชายธนบดี สืบเสน	1339700054336	12/08/2552	12	รับ   ไม่รับ
2	เด็กชายภาณุวัฒน์ หมื่นไธสง	1339901053434	17/12/2552	12	รับ   ไม่รับ
3	เด็กหญิงศุภิสรา ชาเงิน	1103101092440	23/12/2552	12	รับ   ไม่รับ
4	เด็กหญิงอรพิมล มะณี	1339700053615	28/06/2552	12	รับ   ไม่รับ
5	เด็กหญิงปวริศา ปั้นบุญ	1103200174053	19/03/2552	12	รับ   ไม่รับ
รวม					รับ 5 ไม่รับ 0

หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ

2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง

3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด