แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านหนองน้ำเต้าโนนสวน ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 6/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายอนุชิต จันทร์แจ่ม 1339700053283 01/05/2552 12 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายณัฐรัชต์ จันทาทอง 1330301280237 19/07/2552 12 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายณัฐนันท์ สติปัญ 1339700055286 12/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายธนวัฒน์ สลักคำ 1339700053526 16/06/2552 12 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กหญิงปนัดดา แก้วพวง 1339700052686 24/04/2552 12 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กหญิงวราภรณ์ สำราญ 1439000055398 20/10/2552 12 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 6 ไม่รับ 0  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด