แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านเมืองน้อยหนองมุข ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 3/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายวีรภัทร มหาเสนา 1339700039272 20/12/2549 15 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายณัฐวุฒิ คำศรี 1129800162728 19/05/2549 15 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายวัชรานุกร ชัยราช 1339700040335 28/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายศุภกฤษ ถนอมพันธ์ 1339700040262 17/02/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายธนาธิป วรรณทอง 1339700035145 16/05/2549 15 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายณัฐกิตติ์ พรมจรรย์ 1339900922897 24/11/2549 15 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายพีรพงษ์ ทองคำ 1101100283410 28/09/2549 15 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายปวีณ์กร คำเจริญ 1200901441909 20/08/2549 15 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายอภิสิทธิ์ สงโสด 1339700040564 25/03/2550 14 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 8 ไม่รับ 1  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด