แบบสำรวจการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียน/นักศึกษาชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 1-6 หรือเทียบเท่า
โรงเรียนบ้านเมืองน้อยหนองมุข ชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 2/1
สังกัด สพป.ศรีสะเกษ เขต 1 จังหวัดศรีสะเกษ
คำชี้แจง ขอให้ครูประจำชั้นสำรวจข้อมูลการฉีดวัคซีน Pfizer สำหรับนักเรียนแต่ละห้องเรียน
ลำ
ดับ
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน/
หนังสือเดินทาง
(กรณีชาวต่างชาติ)
วัน/เดือน/
ปีเกิด
อายุ
(ปี)
ความประสงค์
รับวัคซีน Pfizer
หมาย
เหตุ
1 เด็กชายธนกฤต คำเพราะ 1339700043369 03/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
2 เด็กชายทองพันธ์ ทองพราว 1200901498404 14/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
3 เด็กชายทักษิณ บุญเสนอ 1349901553801 18/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
4 เด็กชายจีระศักดิ์ เผ่าอินทร์จันทร์ 1679900702142 06/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
5 เด็กชายจักรินทร์ ทาระ 1339700043032 11/08/2550 14 รับ   ไม่รับ  
6 เด็กชายจตุรงค์ คำศรี 1339700046350 16/03/2551 13 รับ   ไม่รับ  
7 เด็กชายศุภกรณ์ ถนอมพันธ์ 1339700045833 02/02/2551 13 รับ   ไม่รับ  
8 เด็กชายวุฒิชัย ไพวงศ์ 1339700044501 11/11/2550 14 รับ   ไม่รับ  
9 เด็กชายศรายุทธ เสียดไธสง 1100201943856 15/01/2551 13 รับ   ไม่รับ  
10 เด็กชายธีรภัทร ชราศรี 1129902044724 27/07/2550 14 รับ   ไม่รับ  
11 เด็กหญิงณัฐณิชา ณะรงค์น้อย 1339700045337 26/12/2550 14 รับ   ไม่รับ  
12 เด็กหญิงชรินรัตน์ วงษ์เจริญ 1339700043938 30/09/2550 14 รับ   ไม่รับ  
13 เด็กหญิงกัญญาวีร์ ทาระ 1339900982555 17/04/2551 13 รับ   ไม่รับ  
รวม รับ 12 ไม่รับ 1  
หมายเหตุ: 1.หากนักเรียนในสถานศึกษานี้ มีอายุเกิน 18 ปี ให้รับวัคซีน Pfizer ได้พร้อมกับนักเรียนอื่นๆ
2.ความประสงค์การได้รับวัคซีนพิจารณาจากเอกสารแสดงความประสงค์การฉีดวัคซีนจากผู้ปกครอง
3.ขอให้เก็บเอกสารฉบับนี้ไว้ ณ สถานศึกษา
ปิด